Собственная фасция бедра вверху фиксирована к седалищному бугру и про-должается в фасцию большой ягодичной мышцы. Внизу фасция бедра переходит в собственную фасцию голени. Две межмышечные фасциальные перегородки, прикрепляясь к шероховатой линии бедренной кости, отделяют заднюю группу мышц бедра от аддукторов медиально и от наружной широкой мышцы латерально. Мышцы задней области бедра расположены в два слоя. Поверхностный слой составляют: латерально — длинная головка двуглавой мышцы бедра, медиально — полусухожильная мышца.

Глубокий слои представлен: латерально — короткой головкой двуглавой мышцы бедра, медиально — полуперепончатон мышцей. Между мышцами находится клетчаточное пространство, в котором проходит седалищный нерв, а книзу мышцы расходятся и ограничивают верхние стороны подколенной ямки. Повторив эти данные, рассеките собственную фасцию бедра соответственно кожным разрезам, щадя задний кожный нерв бедра. Лоскуты фасции отверните в стороны. Отпрепарируйте ствол заднего кожного нерва бедра и конечный отдел малой подкожной вены, который в канале Пирогова. образованном расщеплением листков подколенной фасции, углубляется в клетчатку подколенной ямки и впадает в подколенную вену. Вернитесь к верхней части области и отпрепарируйте место прикрепления большой ягодичной мышцы. Отверните лоскут мышцы латерально, ос вободив тем самым начальные отделы мышц бедра, начинающихся на седалищном бугре Препарирование мышц бедра проводите сверху вниз.

Линии разрезов

1. Первый разрез соответствует нижнему разрезу, проведенному при препа-рировании ягодичной области.
2. Второй разрез — поперечный проводится на уровне бугристости большеберцовой кости; он соответствует нижней границе подколенной ямки. Разрезается только кожа, чтобы не повредить малую подкожную вену.
3. Третий разрез продольный срединный соединяет верхний и нижний поперечные разрезы. Рассекается кожа и подкожная клетчатка. В латеральном лоскуте следует сохранить веточки латерального кожного нерва бедра, в медиальном — ветви заднего кожного нерва бедра и анастомотическую ветвь между малой и большой подкожными венами ноги.

Переходя затем к задней части препарата, отсекают и удаляют ягодичные мышцы. Рассекают грушевидную н квадратную мышцы посередине их длины и разводят в стороны. Сохраняют близнецовые мышцы, которые являются придатками сухожилия внутренней запирательной. Таким путем освобождается тазобедренный сустав н поверхностная часть запирательной области. Затем препарируют наружную запнрательную мышцу, изолируя места ее прикрепления по окружности запирательного отверстия При этом выявляются (если онн выражены) трн мышечных пучка, разделенные сосудистыми ветвями и за-пирательным нервом.

Находят нерв наружной запирательной мышцы, который отходит от запирательного нерва в пределах запирательного канала. Заканчивают выделением сухожилия, которое прилежит к передней поверхности тазобедренного сустава и прикрепляется к вертельной ямке. Внутренняя запирательная мышца препарируется после удаления мочеполовой диафрагмы, кавернозных тел, нижней части прямой кишки. М levator am осторожно отсекается от фасции внутренней запирательной мышцы.

Удаляют половой, сосудисто-нервный пучок, расположенный на мышце. Затем препарируют крести в остистую. и крестцово-бугорную связки. Запирательный сосудисто-нервный пучок следует сохранить. Выделив таким образом внутреннюю запнрательную мышцу, переходят к препарированию ее внетазовой части в ягодичной области.

Натянута между седалищным бугром и большим вертелом. Закончив препарирование ягодичной области, оставляют для специального препарирования сухожилие наружной запирательной мышцы. Препарирование запирательных мышц осуществляется на изолированной половине таза. Препарирование их не трудно, но нужна сложная подготовительная работа по доступу к мышцам.

Для этого удаляют тазовые органы, не трогая запирательного сосудисто-нервного пучка на внутренней стенке таза. Желательно ампутировать бедро на 3 см ниже большого вертела. Чтобы обнаружить наружную запнрательную мышцу (m.obturatorius externus), рассекают длинную н короткую приводящие мышцы на 3 см ниже их начала.

Во время предшествующей работы мы познакомились и частично отпрепарировали глубокие тазово-вертельные мышцы. Близнецовые мышцы и тазовая часть внутренней запнрательной мышцы составл-яют один слой. Близнецовые ограничивают сверху и снизу конечную часть внутренней запнрательной мышцы. Их начальные части на седалищной костн в настоящий момент недоступны. Ограничимся лишь препарированием их видимой части, щадя при этом принадлежащие им нервы. Надо очистить от клетчатки часть внутренней запирательной мышцы, находящуюся в малом седалншном отверстии н посмотреть взаимоотношение ее сухожилия с близнецовыми мышцами. Последние образуют угол, биссектрисой которого является сухожилие внутренней запирательной мышцы.

Нижней близнецовой мышцы начинайте искать по направлению снаружи внутрь. Из всех глубоких сосудов и нервов он находится наиболее поверхностно Ориентиром для него служит седалищный нерв. Отодвиньте его латерально, а нижнюю ягодичную артерию — медиально. Затем изолируйте осторожно верхний край квадратной мышцы бедра в направлении от большого вертела к седалищному бугру. Около него находится нерв, который подходит к мышце в верхней части её глубокой поверхности по соседству с костью. Выделите его в направлении к седалищной кости. На этом уровне он отдает веточку к нижней близнецовой мышце.

Нерв внутренней запиирательной мышцы и верхней близнецовой расположен более медиально, но менее глубоко. Его можно найти в соприкосновении с седалищной остью латерально от внутренних половых сосудов, около вены. Его стволик короткий, он отдает маленькую ветвь, которая проникает в верхний край верхней близнецовой мышцы; затем, располагаясь на седалищной ости, он достигает малого седалищного отверстия, в котором отдает веточку к внутренней запнрательной мышце.

Внутренние половые сосуды и половой нерв расположены более медиально, чем предыдущие, но имеют значительные размеры. Артерия лежит поверхностнее нерва и в самом начале находится латерально от него. Ищите сосуды в верхней части седалищной остн. Выделяйте артерию сверху вниз, отводя то латерально, то медиально от нижней ягодичной артерии.

Вскоре артерия достигнет внутреннего полового нерва и пойдет впереди от него, т. е. глубже. Половой нерв препарируется таким же образом. Едва выйдя из таза, он возвращается через малое седалищное отверстие в седалищно-прямокишечную ямку. Довольно часто можно встретить вместе с нервом маленькую веточку — нижний прямокишечный или анальный нерв. Он возникает или самостоятельно из крестцового сплетения или из полового нерва.

Большой ягодичной мышце уже отпрепарированы, выходит из таза медиально от седалищного нерва, но более поверхностно.
Она окружена венозным сплетением. Изолируя артерию от седа-лищной ости до бедра, заметьте, что она перекрещивает в латеральном направлении внутреннюю половую артерию, затем половой нерв, приближается к заднему кожному нерву бедра и, наконец, седалищному нерву, который сопровождает с медиальной стороны.

На протяжении артерии выделите её верхнюю или восходящую ветвь, которая пересекает грушевидную мышцу; затем — начальные отделы ягодичных ветвей, посылающих также маленькие веточки к тазовым мышцам. Мышечные ветви крестцового сплетения иннервнруют квадратную мышцу бедра, близнецовые н внутреннюю запирательную. Они очень тонкие и нежные, поэтому препарировать их трудно.

Самый крупный нерв выходит из-под нижнего края грушевидной мышцы н опускается на бедро. Осмотрите место выхода нерва из таза, приподняв нижний край грушевидной мышцы. На этом уровне нерв лежит на седалищной ости, которую частично прикрывают крестцово-остистая связка и верхняя близнецовая мышца. Изолируйте ствол нерва сверху вниз до бедра. Медиально от него находится нижняя ягодичная артерия и несколько выше внутренние половые сосуды. Седалищный нерв здесь не отдает ветвей, иногда лишь в нижней части области от него отходит ветвь к полусухожильной мышце.

Освобождая нерв от окружающей соединительной ткани, постарайтесь сохранить одну или несколько часто хорошо видимых сосудис тых веточек, которые к нему посылает нижня ягодичная артерия Обратите внимание на положение нерва по отношению к костным выступам: седалищному бугру н большому вертелу нерв находится ближе к седалищному бугру и покоится на мышечной подкладке, состоящей нз близнецовых мышц, внутренней запирательной и квадратной мышцы бедра. Последняя отделяет его от шейки бедренной кости.

Иногда встречается разделение седалищного нерва в самом его начале на большеберцовый и общий малоберцовый нервы. В таком случае общий малоберцовый нерв может пронизывать грушевидную мышцу или выходить через надгрушевидное отверстие.

Препарируется только ягодичная часть этой мышцы. После выделения острого переднего края крестцово-бугорной связки удалите фасцию грушевидной мышцы и осторожно изолируйте верхний и нижний края мышцы, не касаясь сосудов и нервов, прилегающих к ним. Сухожилие, часто сращенное с верхней близнечной мышцей, идет до верхнего края большого вертела.

Препарирование сосудов и нервов подгрушевндного отверстия осуществляется осторожно в следующем порядке: седалищный нерв, нижняя ягодичная артерия, нерв квадратной мышцы бедра, нервы внутренней запирательной и верхней близнецовой мышц, половой нерв и внутренние половые сосуды.

Оттяните сильно большую ягодичную мышцу, приподнимите грушевидную мышцу, освободите доступную часть крестцово-остнстой связки и найдите седа-лищную ость, которая послужит ориентиром.

gluteus superior прилежит к верхнему краю большого седалищного отверстия латерально и снизу от сосудов. В месте контакта с костью, где его следует искать, он делится на тонкие восходящие ветвн н более крупные нисходящие. Отпрепарируйте сначала восходящие до их проникновения в среднюю и малую ягодичные мышцы. Нисходящие ветви сначала объединяются в одну индивидуально варннрующую ветвь, которая, пройдя между средней и малой ягодичными мышцами, достигает латеральной части ягодичной области, где проникает в напрягатель широкой фасции, отдав предварительно веточки средней и малой ягодичным мышцам Верхние ягодичные сосуды препарировать трудно. Вены, имеющие значительный объем и много анастомозов между собой, мешают препарированию артерий. Их надо аккуратно изолировать и удалить (между зажимами и лигатурами). Верхняя ягодичная артерия — a. glutea superior появляется над нервом нз надгрушевидного отверстия.

Закончите выделение начальной части ее поверхност-ной ветвн, начатое во время препарирования большой ягодичной мышцы, и перей-дите к глубокой ветвн, которая имеет короткий ствол и делится на две ветвн. Верхняя ветвь следует параллельно подвздошному гребню и верхнему краю малой ягодичной мышцы и проникает в напрягатель широкой фасции.

Нижняя ветвь может быть отпрепарирована одновременно с нижней ветвью верхнего ягодичного нерва, вместе с которым она идет в одном направлении. Пересекая по диагонали середину малой ягодичной мышцы, она кровоснабжает ее и спускается под напрягатель широкой фасции навстречу латеральной артерии, огибающей бедренную кость, с которой анастомозирует. Анастомозы глубокой ветви верхней ягодичной артерни не могут быть полностью отпрепарированы без предварительной инъекции этого сосуда и удаления мышц.